فرم احراز هویت

نام و نام خانوادگی *

نام

نام خانوادگی

کد ملی *

جنسیت *

آخرین مدرک تحصیلی *

شماره نظام دامپزشکی *

تلفن همراه *

تلفن ثابت با کد شهر *

ایمیل معتبر *

عنوان شغلی *

عنوان محل کار *

مثال: درمانگاه دامپزشکی ایزی وت یا داروخانه دامپزشکی دیجی وت و ...

استان *

شهر *

ادامه آدرس

تصویر کارت نظام دامپزشکی *

‫برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

نکته : جهت احراز هویت و تائید حساب کاربری دامپزشک مورد نیاز است

تصویر مدرک تحصیلی *

‫برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

نکته : جهت احراز هویت و تائید حساب کاربری دامپزشک مورد نیاز است

تصویر مجوز / مدرک شغلی *

‫برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

نکته : جهت احراز هویت و تائید حساب کاربری دامپزشک مورد نیاز است

عکس پروفایل شما *

‫برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

نکته: این عکس جهت انتشار در پایگاه جامع اطلاعات دامپزشکان ایران استفاده خواهد شد لطفا در انتخاب عکس دقت نمائید.

تائید اطلاعات و ارسال درخواست

اینجانب ضمن تائید اطلاعات فوق ، تقاضای عضویت در وبسایت ایزی وت؛ پایگاه جامع اطلاعات دامپزشکان ایران را دارم.